【案情】

　　2014年10月18日晚上6点左右，文于海和张锋分别将货车并排同向停放在贵港市永丰水果市场内的通道上。之后，当郭生走到在两辆货车之间时，文于海突然驾车起步行驶，因文于海驾车行走的时候未确保安全，导致两货车碰撞并夹压到走在两车中间的郭生，造成郭生受伤以及货车受损的道路交通事故。交通事故发生后，经交警部门处理认定文于海负事故的全部责任，张锋、郭生在事故中无责任。之后，郭生于当晚被送至人民医院住院治疗，期间医院对郭生进行左侧2-5肋骨骨折内固定术＋胸腔闭式引流术。此次事故致郭生住院治疗共38天，后因大部分医疗费未得到及时赔偿，所以郭生向法院提起诉讼，要求赔偿医疗费损失。

　　【焦点】

　　在交通事故中，保险公司对伤者在保险限额内进行赔付，但对于伤者所使用的医疗费中医保外用药的部分，险公司是否应理赔？

　　【评析】

　　在机动车交通事故责任纠纷案件中，在肇事车辆购买了交强险和商业险的情况下，保险公司经常会以其保险合同规定“对于基本医疗保险外用药不予理赔”或“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”为由，主张医疗费用赔偿中医保外用药不予理赔，因而与事故当事人发生争议。

　　根据我国《合同法》的规定，当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款为格式条款。保险公司为重复使用未与投保人协商即在保险合同中事先规定“对于基本医疗保险外用药不予理赔”或“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，这些条款即属于部分免除责任的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”

　　在保险合同当事人对该格式条款的解释产生争议的情况下，根据我国《合同法》第四十一条的规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”我国《保险法》第三十条也规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当做出有利于被保险人和受益人的解释。”我国国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给于一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而第三者责任保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，不利于被保险人和受益人。商业第三者险责任条款第十四条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。根据2014年9月5日广西壮族自治区高级人民法院下发的桂高法[2014]261号《关于审理机动车交通事故责任纠纷案件有关问题的解答》第五条规定：“商业第三者险保险公司主张在赔偿医疗费用数额中扣除医保外用药并能提供证据证明的，应予支持。交强险保险公司主张扣除医保外用药的，一般不予支持。”

　　由此可知，保险公司既是商业第三者险保险公司，又是交强险保险公司的，法院对该公司在商业第三者险内主张扣除医保外用药予以支持，在交强险内主张扣除医保外用药不予支持。