小雅父母通过幼儿园为小雅购买了一份学生、幼儿安康保险,后小雅在保险合同约定的90天“等待期”内生病住院,小雅病愈后其父母向保险公司索赔遭到拒绝。为此,小雅及其父母将保险公司起诉至法院。近日,广西贵港市港北区人民法院审理了这起保险纠纷案,最终法院认定保险公司拒赔不成立。
4岁的小雅在贵港市港北区庆丰镇某幼儿园接受学前教育。2014年8月31日,原告小雅的父母通过该幼儿园向被告保险公司投保了一份《学生、幼儿安康保险》,并支付了保险费60元。2014年8月31日保险公司签发了该保险单,但没有及时将该保险单发给小雅及其父母。2014年11月5日至2014年11月10日,原告小雅因支气管肺炎、急性化脓性扁桃体炎在贵港市人民医院住院治疗,用去医疗费共计4355.1元。2014年11月10日小雅父母才取得上述保险单。该保险单所载主要内容为:“投保人:小雅的监护人。被保险人:小雅。学生、幼儿安康保险条款:意外身故、残疾给付,疾病身故给付,每人保险金额15000元,保险费15元,等待期90日。意外医疗费用补偿,每人保险金额5000元,保险费13元,给付比例80%,每次事故门、急诊限额500元,每次事故免赔额100元。附加学生、幼儿住院医疗保险条款:住院费用补偿,每人保险金额30000元,保险费32元,等待期90日,每次事故免赔额200元。保险期间自2014年9月1日零时起至2015年8月31日24时止。特别约定:1.附加学生、幼儿住院医疗保险累进赔付比例为200元至1000元部分,给付50%;1000元以上至5000元部分,给付60%;……签单日期2014年8月31日”。
小雅病愈出院后,小雅的父母要求保险公司赔付医疗费2613.06元,保险公司认为小雅住院时间发生在保险合同约定的90天等待期内,根据《广西学生平安保险业务服务公约》的规定应当免除保险公司的赔偿责任。双方由此产生纠纷,小雅及其父母遂将保险公司诉至法院。。
另查明,广西保险行业协会于2014年9月4日组织签订了《广西学生平安保险业务服务公约》,签订之日起正式生效。该公约第六条约定“对首次投保包含健康保险责任的学生平安保险的被保险人,保险公司可依据合同条款设置保险责任等待期,在等待期内免予承担相关保险责任”。广西保险行业协会于2014年9月5日向各会员单位印发上述公约。
法院经审理认为,被告保险公司收取原告的保险费后于2014年8月31日签发了《学生、幼儿安康保险保险单》,原、被告之间的保险合同合法有效。该保险合同在2014年8月31日成立时生效,被告保险公司应当及时向原告送达保险单,但被告保险公司没有送达保险单给原告。广西保险行业协会在2014年9月5日向各会员单位印发《广西学生平安保险业务服务公约》后,被告保险公司未与原告协商变更保险合同内容,自行在保险单上加入“等待期90日”内容。被告保险公司一方设置的“等待期90日”内免予承担相关保险责任,系保险合同中免除保险人责任的条款,该条款对原告不产生效力。本案保险事故发生在原、被告双方约定的保险期间内,被告保险公司应当按照保险合同约定履行其支付保险金义务,被告保险公司拒绝支付保险金的行为已损害原告的合法权益。因此,原告请求被告保险公司支付赔偿金2613.06元,有事实和法律依据,法院予以支持。法院最终作出判决,由被告保险公司支付原告小雅住院医疗保险金2613.06元。