民事起诉状 | ||||||
原告 | 原告：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。 法定代理人/指定代理人：×××，……。 委托诉讼代理人：×××，……。 | |||||
被告 | 被告：×××，……。 …… | |||||
诉讼请求 | ||||||
事实理由 | ||||||
事故时间 | ||||||
事故地点 | ||||||
事故损害后果 | ||||||
交警部门责任认定 | ||||||
侵权人与车主关系 | ||||||
侵权车辆投保情况 | ||||||
死亡赔 偿金 | ||||||
被扶养人生活费 | 姓名 | 年龄 | 扶养义务人数 | |||
姓名 | 年龄 | 扶养义务人数 | ||||
姓名 | 年龄 | 扶养义务人数 | ||||
姓名 | 年龄 | 扶养义务人数 | ||||
金额 | ||||||
丧葬费 | ||||||
精神损害抚慰金 | ||||||
肇事双方过错程度 | ||||||
被告已赔付的情况 | ||||||
其他事项 | ||||||
原告承诺对上述事实的真实性负责，如所述不实，甘愿承担相应法律责任。为维护自身合法权益，特诉至贵院，请求判如所请。 此致 贵港市港北区人民法院
附：1.诚信诉讼保证书 2.各项损失计算表 具状人： 2022年 月 日
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附1：
诚信诉讼保证书
本人/本单位在起诉前已仔细阅读《诚信诉讼告知书》，现郑重承诺：
本人/本单位保证在本案的立案、审理、执行等所有诉讼活动中严格遵守诚信诉讼原则，合理正当行使权利，准确提供身份信息，如实陈述案件事实，杜绝滥用诉权、虚假诉讼、诉讼欺诈、虚假陈述、隐瞒关键事实、伪造证据、指使他人做伪证等不诚信诉讼行为，否则，本人/本单位甘愿承担诉讼不利后果和相应的法律责任！
保证人（签名/捺印）：
2022年 月 日
附2：
各项损失计算表 | |||
序号 | 项目 | 计算方法 | 备注 |
1 | 死亡赔偿金 | ||
2 | 被扶养人生活费 | ||
3 | 丧葬费 | ||
4 | 精神损害抚慰金 | ||
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