民事起诉状 | ||||||||
原告 | 原告：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。 法定代理人/指定代理人：×××，……。 委托诉讼代理人：×××，……。 | |||||||
被告 | 被告：×××，……。 …… | |||||||
诉讼请求 | ||||||||
事实理由 | ||||||||
事故时间 | ||||||||
事故地点 | ||||||||
损害后果 | ||||||||
交警部门责任认定 | ||||||||
侵权人与车主关系 | ||||||||
侵权车辆投保情况 | ||||||||
医疗费 | ||||||||
住院伙食补助费 | 住院天数 | 金额 | ||||||
营养费 | 是否有加强营养的医嘱 | 金额 | ||||||
护理费 | 护理人姓名 | 工作职业 | ||||||
收入状况 | 护理天数 | |||||||
金额 | ||||||||
误工费 | 工作职业 | 收入状况 | ||||||
误工天数 | 金额 | |||||||
交通费 | ||||||||
维修费 | ||||||||
残疾赔 偿金 | 伤残等级 | 赔偿系数 | 金额 | |||||
被扶养人生活费 | 姓名 | 年龄 | 扶养义务人数 | |||||
姓名 | 年龄 | 扶养义务人数 | ||||||
姓名 | 年龄 | 扶养义务人数 | ||||||
姓名 | 年龄 | 扶养义务人数 | ||||||
金额 | ||||||||
精神损害抚慰金 | ||||||||
肇事双方过错程度 | ||||||||
被告已赔付的情况 | ||||||||
其他事项 | ||||||||
原告承诺对上述事实的真实性负责，如所述不实，甘愿承担相应法律责任。为维护自身合法权益，特诉至贵院，请求判如所请。 此致 贵港市港北区人民法院
附：1.诚信诉讼保证书 2.各项损失计算方法 具状人： 2022年 月 日
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附1：
诚信诉讼保证书
本人/本单位在起诉前已仔细阅读《诚信诉讼告知书》，现郑重承诺：
本人/本单位保证在本案的立案、审理、执行等所有诉讼活动中严格遵守诚信诉讼原则，合理正当行使权利，准确提供身份信息，如实陈述案件事实，杜绝滥用诉权、虚假诉讼、诉讼欺诈、虚假陈述、隐瞒关键事实、伪造证据、指使他人做伪证等不诚信诉讼行为，否则，本人/本单位甘愿承担诉讼不利后果和相应的法律责任！
保证人（签名/捺印）：
2022年 月 日
附2：
各项损失计算表 | |||
序号 | 项目 | 计算方法 | 备注 |
1 | 医疗费 | ||
2 | 住院伙食补助费 | ||
3 | 营养费 | ||
4 | 护理费 | ||
5 | 误工费 | ||
6 | 交通费 | ||
7 | 维修费 | ||
8 | 残疾赔偿金 | ||
9 | 被扶养人生活费 | ||
10 | 精神损害抚慰金 | ||
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