| 贵港市港北区人民法院 | ||||
| 退费申请表 | ||||
| 审理案号 | （ ）桂0802民初 号 | 承办法官： | ||
| 申请人 | ||||
| 原告 | ||||
| 被告 | ||||
| 缴款单位（人） | ||||
| 预交诉讼费金额 | 票据号码 | |||
| 保全费金额 | 票据号码 | |||
| 材 料 清 单 | □ 已生效的法律文书原件。 | |||
| □《广西壮族自治区非税收入（电子）票据》或《人民法院诉讼费专用票据（预收）》 的预交人联 | ||||
| □收据 | ||||
| □身份证复印件 | ||||
| □收款银行卡或存折复印件 | ||||
| □如有其他请填写 | ||||
| 诉讼费是否申请强制执行（必填） | 是□ | 诉讼费执行案号 | （ ）桂0802执 号 | |
| 否□ | ||||
| 收款信息 | 户 名 | |||
| 开 户 行 （精确到分行） | 银行 分行 | |||
| 账 号 | ||||
| 退费核定金额 （当事人不填） | 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 | ￥ | ||
| 备注：此表一式四份，当事人、财务室、案件承办人、执行局各一份。 | ||||
| 申请人签名： | ||||
| 申请日期： | ||||
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