案由

                        纠纷

告知

事项

1.为方便当事人在裁判文书生效后及时收到人民法院结算诉讼费用后应退还的款项，当事人应当准确提供用于接收退费的银行账号及其他信息。

2.本确认书应当由当事人本人签字确认。当事人有2 个以上的，应当由当事人共同签字确认，否则应提交其他当事人特别授权签字当事人办理退费事项的委托书。

3.诉讼代理人办理退费事项且指定收款人非本案当事人时，需提供当事人特别授权办理退费事项的委托书。

4.当事人需变更接收退费的银行账户的，应在人民法院退费前及时向审判部门提出申请。

5.如当事人提供的接收退费的银行账号信息不准确，或者不及时申请变更银行账户信息的，当事人应自行承担由此产生的一切后果。

当事人及联系方式

原告（反诉原告）、上诉人或再审申请人名称

证件类型

证件号码

联系电话

收款人及银行账户信息

接收退费收款人名称

证件类型

证件号码

开户银行

银行账号

当事人或委托代理人确认

我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，确认了上述接收退费的收款人及银行账户信息，并保证所提供的各项内容是准确的、有效的。如在诉讼过程中收款人及银行账户信息发生变化的，将及时通知法院。

当事人或委托代理人（签名或盖章）：             

年     月     日

备注

“一般委托诉讼代理人”无权办理接收诉讼费用退还账户确认手续。