（撤回/变更 /延长人身保护令用）

申请书

申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。公民身份号码：……。联系方式：……。

被申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。公民身份号码：……。联系方式：……。

请求事项：

（请求撤销的，写明：）

撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

（请求变更的，写明：）

１．撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项；

２．……（写明变更的人身安全保护令的措施）。

（请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限：）

延长……×个月。

事实和理由：

申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，你院于××××年××月××日作出（××××）……民保令……号人身安全保护令裁定：……（写明裁定结果）。

……（写明申请人主张撤销／变更／延长的事实和理由）。

此致

××××人民法院

申请人（签名捺印）　　

××××年××月××日

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