（申请人身保护令用）

申请书

申请人：×××，男／女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。公民身份号码：……。联系方式：……。

被申请人：×××，男／女，××××年××月××日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。公民身份号码：……。联系方式：……。

请求事项：

……（写明保护申请人人身安全的措施）。

事实和理由：

……（写明有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由）。

此  致

XXXX人民法院

申请人×××             

(签名捺印)

×年×月×日

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