（申请司法确认用）

申请书

申请人：×××，男／女，×年×月×日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。公民身份号码：……。联系方式：……。

申请人：×××，男／女，×年×月×日生，×族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。公民身份号码：……。联系方式：……。

请求事项：

确认申请人×××与×××于X年X月X日达成的……（写明调解协议名称）有效。

事实和理由：

X年X月X日，申请人×××与×××经……（写明调解组织名称）主持调解，达成了如下调解协议：……（写明调解协议内容）。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此  致

XXXX人民法院

申请人×××            

(签名捺印)

×年×月×日

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