执行案号

（      ）桂0802执         号

案由

告知

事项

1.为方便当事人在裁判文书生效后及时收到人民法院结算诉讼费用后应退还的款项以及当事人自动履行款项或法院强制执行所得的标的款，当事人应当如实提供确切的一类银行卡账户信息，并附上身份证及银行卡复印件。（注：如果不是一类银行卡账户，可能会导致标的款无法成功发放）；

2.本确认书应当由当事人本人签字确认。当事人有2个以上的，应当由当事人共同签字确认，否则应提交其他当事人特别授权签字当事人办理退费事项的委托书。“一般委托诉讼代理人”无权办理接收诉讼费用退还账户确认手续。诉讼代理人办理退费事项且指定收款人非本案当事人时，需提供当事人特别授权办理退费事项的委托书。

3.当事人需变更上述的银行账户的，应及时在人民法院退费前及时向审判部门、执行部门提出书面申请。如当事人提供的接收退费的银行账号信息不准确，或者不及时申请变更银行账户信息的，当事人应自行承担由此产生的一切后果。

当事人及联系方式

原告（反诉原告）、上诉人或再审申请人名称

原告名称

联系电话

原告或代理人联系电话

收款人及银行账户信息

收款人名称

原告名称

证件类型

原告为当事人写身份证/原告为公司写营业执照

证件号码

原告为当事人写身份证号码/原告为公司写统一社会信用代码

开户银行

原告填写银行账号的开户行查询方式（1、打电话问银行客服；2、有手机银行APP则点我的-客服-开户行查询；3、知道开户行地址的，在百度或地图软件搜“XX市-XX区-XX镇银行”）

银行账号

填写原告银行卡账号          

联行号

手机浏览器查找“www.cwjyz.com.cn”点按卡号查询-按照网页步骤输入相关内容后点击查询

当事人或委托代理人确认

我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，确认了上述接收法院退费和当事人自动履行款项或法院强制执行所得标的款的收款人及银行账户信息，并保证所提供的各项内容是准确的、有效的。如在诉讼、执行过程中收款人及银行账户信息发生变化的，将及时书面通知法院。

当事人或委托代理人（签名或盖章）：原告为当事人则签名或有代理人则可以代理人签名/原告为公司可盖公章或代理人签名           

XXXX年  XX 月 XX 日

备注

经办人签名：           电话确认时间：

主办人：                时间：

（注：一案多次兑付案款时，由承办人多次复印并签字确认）