案号

案由

当事人信息

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男□女口

出生日期：     年    月     日

民族

工作单位：           职务：            联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

答辩人(保险公司或其他法人、

非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：          职务：         联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司口股份有限公司□上市公司口其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人口农村集体经济组织法人口 城镇农村的合作经济组织法人口基 层群众性自治组织法人口

个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股口参股口)民营口

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话

代理权限： 一般授权口  特别授权□

无口

是否接受电子送达

是口  方式：短信      微信_     传真   邮 箱      其他       

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对交通事故事实有无异议

无口

有□事实和理由：

2.对交通事故责任认定有无异议

无口

有口  事实和理由：

3.对各项费用有无异议

无口

有□  事实和理由：

4.对鉴定意见有无异议

无口

有口  事实和理由：

5.对原告诉讼请求有无异议

无口

有□  事实和理由：

6.证据清单(可另附页)